[摘要] 为切实解决群众因病致贫、因病返贫的民生难题，今年以来，市人力资源和社会保障局不断出台优惠政策、优化服务流程，全力打造惠民医保。
居民大病保险全覆盖，职工大病二次补偿，试行单病种限价……
为切实解决群众因病致贫、因病返贫的民生难题，今年以来，市人力资源和社会保障局不断出台优惠政策、优化服务流程，全力打造惠民医保。
“医疗保障要让老百姓真切享受到医改红利，得福利、减负担。”市人力资源和社会保障局党委副书记、副局长叶跃华说。
居民大病保险提前全覆盖
蒋先生参加了城镇居民医保，2013年8月不幸脑溢血，医药费30万元，其中医保范围内的费用25万元，按居民医保政策，医保内20万元封顶，多只能报13.6万元；但由于实施了居民大病保险政策，蒋先生多报了7.49万元。
和蒋先生一样，早在2014年上半年，全市71万多参加城镇居民医保的参保人员就开始享受大病保险，实现了城镇居民医保大病保险全覆盖。这比国家要求的2015年年底实现全覆盖提前了一年半。今年全市城乡居民医保一体化后，受益人数扩大到了200多万名。
在维持个人筹资标准不变的基础上，今年我市继续提高城镇居民医疗保险财政补助标准，市区财政每人每年补助提高到380元。并稳步提高城镇居民大病保险筹资标准，市区城镇居民医保基金划拨标准从每人每年25元提高到35元，增加城镇居民大病保险基金100万元，实现居民大病保险费用院端实时结算，全力保障居民大病政策报销到位。
2014年度主城区符合条件的参保对象个人支付范围内的合规医疗费用，超过起付线1.5万元以上的部分实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按60%的比例补偿。
2014年度市本级居民大病报销结算1048人次，报销金额396万元，同比增长69%，有效减轻了重病大病参保居民的个人负担。
大病二次补偿比例不断提高
今年10月，人社部门继续对市区城镇职工医保参保人员实施年度大病二次补偿。当年住院医保范围内自付医疗费用在1.5万元（含）以上到10万元的，按自付费用的50%进行补助，高不超过3万元，保底补助金额为500元；当年住院医保范围内自付医疗费用在10万元以上的，按自付费用的60%进行补助，高不超过2万元。对患尿毒症需血透或腹透的医保参保人员，其年度发生的住院类医保政策范围内个人自付费用按50%进行补偿，高不超过3万元。此次二次补偿涉及参保人员1230人，补偿金额942万元。
市区自2008年起推行城镇职工大病二次补偿政策，在基本医疗保险报销的基础上，对住院类医疗范围内自付费用高的参保职工进行二次补偿。“7年来，大病二次补偿多次降低享受门槛，补偿标准逐步提高，有效减轻了重特大疾病人员负担过重的问题。”叶跃华说。
单病种限价降低患者个人负担
近日，林女士在市妇幼保健院做了子宫肌瘤手术，总费用10521元，按单病种结算，林女士自己只承担了2000元，报销金额达到总费用的81%，比以前同类手术少花了600多元。
9月1日起，全市二级甲等及以上定点医疗机构试行医保单病种高限价管理，全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推进医疗保险付费方式改革，规范医疗行为，切实减轻参保患者负担。
首批包括阑尾炎、痔疮、子宫肌瘤3个单病种，参保患者在治疗过程中发生的费用，超过高限价的按高限价收取。这么一来，参保患者的个人负担至少可降低30%。
“单病种限价将临床路径与限额付费相结合，引导规范医疗服务行为，大化降低医疗费用，可有效控制医疗费用不合理增长。”市医保中心负责人周春林表示，今后，单病种限价病种还将延伸，争取明年能达到30种，让更多参保患者受益。
医保门诊政策不断优化
今年以来，人社部门不断调优医保门诊政策，提高医疗待遇水平。提高了市区部分单独参加医疗保险的企业退休职工医保个人账户划账基数，明确个人账户可支付挂号费；提高职工医保门诊慢性病定点医疗机构定额结算标准，新增75种慢性病、精神病种报销药品，将慢性病就医结算的范围延伸到24家一级公立定点医疗机构，有利于引导参保人员基层就诊。
今年7月1日起，市区（海陵、高港）城镇职工慢性病参保人员就医结算不再局限在二级及二级以上定点医疗机构，结算的范围延伸到24家一级公立定点医疗机构。市区城镇职工慢性病参保人员，原来仅可在市区6家医疗机构就医结算，此次调整后，扩大至30家定点医疗机构，不仅方便参保人员，也有利于引导参保人员基层就诊，构建分级诊疗制度。市区城镇职工医保参保人员，在办理慢性病种审批手续后，封顶线以下的医疗费用可直接在定点医疗机构刷卡结算。
同时，扩大职工医保参保人员慢性病、精神病种用药范围，新增75种医保慢性病种、精神病种报销用药，涉及19个病种，其中帕金森氏症就新增11种药品。同时，市（区）慢性病种定点医疗机构定额结算标准进一步提高。患有多种慢性病的，每增加一个慢性病种结算封顶线标准增加2000元，高不超过4000元；将病毒性肝炎定点医疗机构结算封顶线由原来的6000元调整为10000元，调整为三类病种。
人社部门还积极落实新增特药的政策待遇，降低部分特药价格，组织参保人员特药报销和退费工作。规范特药申报流程，严格特药定点医师和定点药店管理，积极申报新增特药医师，尽可能方便特药患者。2015年全市报销1101人次，累计报销1645万元，减轻了大病参保人员负担。
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